Приложение

к приказу ГУ ТФОМС Республики Коми

                                                                                     от « 24» января 2013г. № 22/о

 

Положение

о представителях страховых медицинских организаций в медицинских организациях системы обязательного медицинского страхования Республики Коми.

 

  1. 1.Общие положения.

1.1.         Настоящие Положение разработано в соответствии со статьей 4 Федерального закона от 21.11.2011г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», со статьями 16, 20, 38, 39 Федерального закона от 29.11.2010г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Республики Коми на 2013 год и на плановый период 2014 и 2015 годов, утвержденной Постановлением Правительства Республики Коми от 25.12.2012г. № 624, приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 16.08.2011г. № 145 «Об утверждении формы и порядка ведения отчётности № ПГ «Организация защиты прав застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования», на основании Методического пособия Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 2008г. «Примерное положение о представителях страховых медицинских организаций в лечебно-профилактических учреждениях системы обязательного медицинского страхования».

1.2.         Положение определяет порядок деятельности представителей страховых медицинских организаций (далее – представителей СМО) по осуществлению в медицинских организациях (далее – МО), работающих в системе ОМС, работы по защите прав и законных интересов застрахованных граждан в форме их консультирования и оперативного решения вопросов получения ими бесплатной и доступной медицинской помощи в рамках Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Республики Коми.

1.3.         Представителями СМО в МО являются штатные сотрудники СМО, прошедшие в СМО соответствующий инструктаж по вопросам организации защиты прав граждан, застрахованных по ОМС.

Представителем СМО не может быть сотрудник МО.

 

  1. 2.Порядок организации работы представителей СМО в МО.

2.1.         Страховая медицинская организация организует рабочее место для представителя СМО в МО по защите прав застрахованных граждан, обеспечивает его оснащение необходимым оборудованием и средствами связи.

2.2.         Оплата труда представителя СМО определяется руководителем СМО в установленном порядке.

2.3.         Для выполнения своих функций представитель СМО во время работы находится на своём рабочем месте на территории МО.

2.4.         Организационно-методическое обеспечение деятельности представителей СМО в МО, разработку информационных материалов, разъяснительную работу с гражданами по вопросам защиты их прав представителями СМО обеспечивают СМО и ГУ ТФОМС Республики Коми.

 

  1. 3.Основные направления деятельности представителя СМО по защите интересов граждан, застрахованных по ОМС.

3.1.         Консультирование граждан по вопросам получения бесплатной и доступной медицинской помощи.

3.2.         Организация мероприятий по оперативному решению вопросов получения бесплатной и доступной медицинской помощи.

3.3.         Оценка удовлетворенности населения медицинскими услугами, выявление нарушения прав застрахованных граждан на получение качественной, бесплатной, доступной медицинской помощи.

3.4.         Информирование граждан и соответствующих организаций о выявленных нарушениях, контроль за выполнением принятых мер в пределах полномочий СМО.

 

  1. 4.Функции представителя СМО по защите интересов граждан, застрахованных по ОМС.

4.1.         Проведение приема граждан для разъяснения их прав на получение бесплатной медицинской помощи в рамках Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

4.2.         Рассмотрение обращений застрахованных граждан, не требующих экспертизы качества медицинской помощи.

4.3.         Осуществление контроля за условиями пребывания застрахованных в медицинском учреждении, наличием очередей при амбулаторно-поликлиническом приеме пациентов, в лабораторно-диагностические отделения и кабинеты.

4.4.         Изучение удовлетворенности застрахованных полученной медицинской помощью (выборочные опросы пациентов, выборочное анкетирование).

4.5.         Урегулирование в рабочем порядке конфликтных ситуаций, не требующих экспертизы медицинской помощи.

4.6.         Информирование в письменном виде руководителя медицинского учреждения и руководителя СМО о выявленных нарушениях прав застрахованных, в т.ч. фактах неэтичного отношения медперсонала.

4.7.         Представление населению информационных материалов по защите прав застрахованных.

4.8.         Внесение в адрес руководства СМО и ГУ ТФОМС Республики Коми предложений и рекомендаций по улучшению организации защиты прав застрахованных в МО.

4.9.         Ведение установленной учетно-отчетной документации по проводимой работе.

  1. 5.Права и обязанности представителя СМО.

 

Представитель СМО обязан:

5.1.         Действовать в интересах граждан, имеющих право на ОМС, вне зависимости от их страховой принадлежности.

5.2.         Осуществлять консультирование граждан по вопросам их прав в ОМС.

5.3.         Осуществлять учет устных и письменных обращений граждан в соответствии с формой, установленной настоящим Положением (Приложение 1).

5.4.         Осуществлять прием письменных обращений граждан в соответствии с установленными настоящим Положением основаниями и формой (Приложение 2).

5.5.         Обеспечивать получающих в МО медицинскую помощь граждан информационно-разъяснительными материалами по вопросам их прав при получении медицинской помощи в МО системы ОМС Республики Коми, по вопросам деятельности представителей СМО.

 

Представитель СМО имеет право:

5.6.         Обращаться к должностным лицам МО за содействием и получать от них информацию, необходимую для осуществления консультирования граждан и оперативного решения правовых вопросов получения ими бесплатной и доступной медицинской помощи (в том числе о наличие в МО лекарственных средств, расходных материалов и изделий медицинского назначения, о длительности сроков ожидания лабораторных и диагностических исследований, консультаций и т.п.).

5.7.         Обращаться в СМО, ГУ ТФОМС Республики Коми и получать информацию, необходимую для защиты прав граждан.

5.8.         Вносить предложения по вопросам совершенствования деятельности представителей СМО в МО.

5.9.         Обращаться к руководителю СМО, к руководителю МО в случае не предоставления должностными лицами МО информации, необходимой для осуществления консультирования граждан и оперативного решения вопросов получения ими бесплатной и доступной медицинской помощи.

 

  1. 6.Действия представителя СМО по оперативному решению вопросов получения бесплатной и доступной медицинской помощи в условиях ОМС.

6.1.         Представитель СМО обеспечивает защиту интересов граждан в форме:

- консультирования граждан;

- оперативного решения вопросов получения бесплатной и доступной медицинской помощи в МО.

6.2.         Консультирование граждан представитель СМО осуществляет непосредственно при их обращении, в порядке очередности, в форме предоставления устных разъяснений и рекомендаций по вопросам получения бесплатной медицинской помощи, основанных на законодательстве Российской Федерации и Республики Коми, на нормативных правовых документах, договорных обязательствах субъектов системы ОМС Республики Коми. При необходимости в процессе консультирования представитель СМО обращается к должностным лицам МО в соответствии с п. 5.6. настоящего Положения.

6.3.         При решении правовых вопросов получения гражданами бесплатной и доступной медицинской помощи, в случае выявления признаков нарушения прав гражданина, представитель СМО инициирует действия лиц (должностных лиц МО, СМО и т.д.), уполномоченных обеспечивать в МО соблюдение и защиту прав граждан на получение бесплатной медицинской помощи надлежащего объема и качества.

6.4.         Оперативное решение правовых вопросов получения бесплатной и доступной медицинской помощи осуществляется в следующих ситуациях:

- гражданину предложено оплатить без заключения договора или заключить договор на предоставление за плату медицинских услуг, расходных материалов, изделий медицинского назначения, лекарственных средств, бесплатное предоставление которых определено нормативными правовыми актами, стандартами или иными нормативными документами, регламентирующими деятельность системы ОМС Республики Коми;

- гражданину предложено подписать отказ от предоставления бесплатной медицинской помощи (медицинских услуг) и /или добровольное согласие на оплату медицинской помощи (медицинских услуг), предусмотренной Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Республики Коми;

- гражданину отказано в предоставлении бесплатных медицинских услуг;

- гражданину отказано в проведении по его просьбе консилиума и консультаций других специалистов;

- гражданину отказано в доступе к медицинской документации, в выдаче копии медицинской документации;

- в иных ситуациях, требующих безотлагательного восстановления нарушенных прав граждан на бесплатную медицинскую помощь надлежащего объема и качества и прав пациентов.

6.5.                    Обращения граждан в ситуациях, требующих оперативного решения вопросов получения бесплатной и доступной медицинской помощи, имеющие характер жалоб, представитель СМО принимает в письменном виде.

       К категории жалоб относятся просьбы граждан о восстановлении или защите их нарушенных прав, свобод или законных интересов либо прав, свобод или законных интересов других лиц, обращения по поводу несогласия с решениями, действиями (бездействием) работников и должностных лиц МО, нарушающими права граждан, установленные нормативными правовыми актами и договорными отношениями системы ОМС Республики Коми.

     В случаях, когда обстоятельства, послужившие основанием для жалобы, уже не могут быть устранены в режиме оперативного реагирования (например, договор платных услуг подписан обеими сторонами, выполнен и оплачен, затраты гражданином уже произведены и требуется экспертиза качества медицинской помощи по жалобе; оказание медицинских услуг завершено и т.п.) гражданину в форме консультации разъясняются порядок и основания обращения с письменной жалобой непосредственно в СМО в соответствии со страховой принадлежностью.

6.6.         Поступление жалобы застрахованного гражданина фиксируется представителем СМО в журнале. Жалоба (заявление) оформляется на бланке согласно Приложению 2. В течение одного дня экземпляр письменной жалобы с бланком Акта результатов рассмотрения жалобы (Приложение 3) передается под роспись представителем СМО руководителю МО или уполномоченному лицу (далее по тексту - должностному лицу МО) для совместного урегулирования ситуации, получения от него разъяснений. Должностное лицо МО в срок не более трёх календарных дней с даты получения жалобы возвращает представителю СМО заполненный Акт результатов рассмотрения жалобы.

6.7.         Обязанности МО по обеспечению застрахованным лицам их прав в ОМС предусмотрены в Типовом договоре на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

6.8.         На основании информации, предоставленной гражданином, пояснений должностного лица МО и сведений, представленных в Акте результатов рассмотрения жалобы, представитель СМО принимает и фиксирует в Акте решение:

- об отсутствии факта и/или признаков факта нарушения прав и законных интересов гражданина;

- об устранении обстоятельств, вызвавших жалобу;

- о направлении представителем СМО материалов в страховую медицинскую организацию, осуществляющую ОМС гражданина, для решения экспертных вопросов, решения вопроса о сроках, месте и виде оказания гражданину необходимых медицинских услуг, решения вопросов досудебной и судебной защиты интересов застрахованного гражданина и т.д.;

- о направлении представителем СМО материалов главному врачу МО, в том числе для обжалования бездействия должностного лица (лиц) МО при обращении к последнему в интересах гражданина представителя СМО;

- о направлении представителем СМО материалов по принадлежности вопроса в уполномоченные органы и организации;

- об иных действиях, предпринятых представителем СМО и администрацией МО в интересах гражданина.

6.9. О принятом решении представитель СМО уведомляет гражданина в течение 5-ти рабочих дней с даты поступления обращения путем предоставления ему под роспись копии заполненного Акта результатов рассмотрения жалобы.

 

 

  1. 7.Порядок обжалования гражданами действий представителей СМО.

7.1.         Обжалование действий представителей СМО производится в письменном виде по усмотрению гражданина в СМО и/или в ГУ ТФОМС Республики Коми.

 

 

 

 

Приложение 1

к «Положению о представителях СМО

в МО системы ОМС Республики Коми»

 

Форма журнала регистрации устных и письменных обращений граждан к представителю СМО.

 

 

№ п/п Ф.
И.
О.
Г
Р
А
Ж
Д
А
Н
И
Н
А
Наименование СМО Наименование подразделения МО (поликлиника, стационар), отделения стационара Ф.И.О. лечащего врача Адрес регистрации по месту жительства и /или Телефон * Адрес фактического проживания * Вид обращения - консультация, жалоба. Жалоба письменная или устная П
Р
И
Ч
И
Н
А
О
Б
Р
А
Щ
Е
Н
И
Я
П
Р
И
Н
Я
Т
Ы
Е
М
Е
Р
Ы
П
Р
И
М
Е
Ч
А
Н
И
Я
**
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
                       

 

 

Примечания:

 

* Графы 5 и 6 заполняются при необходимости (в зависимости от характера обращения гражданина или его представителя)

** В графу 11 вносятся сведения о физическом лице, которое обратилось в интересах гражданина (Ф.И.О., контактный телефон и т.д.), и иные дополнительные сведения по обращению.

 

 

 

 

Приложение 2

К «Положению о представителях СМО

в МО системы ОМС Республики Коми»

                                                                                                   Представителю СМО в МО

 

От гражданина

 

  1. 1.Сведения о застрахованном гражданине, получающем медицинскую помощь (заполняется при наличии сведений):

1.1.         Ф.И.О._________________________________________________________

1.2.         Дата рождения _____________________________________________

1.3.         Страховой медицинский полис выдан   ________________________

От ___________________ серия ___________ № _____________________

1.4.         Документ, удостоверяющий личность _________________________

Серия ___________ № _____________ выдан ________________________

1.5.         Место регистрации _________________________________________

1.6.         Почтовый адрес для переписки _______________________________

1.7.         Контактный телефон ________________________________________

1.8.         Дополнительные сведения

 

Жалоба (заявление)

(Один экземпляр жалобы (копия) представителем СМО передается должностному лицу МО, в случаях не требующих экспертного контроля. Один остается у представителя СМО или направляется в Филиал СМО для организации экспертизы).

 

Прошу рассмотреть вопрос о ____________________________________

 

 

  1. 2.МО_________________________________________________________
  2. 3.Отделение ___________________________________________________
  3. 4.Лечащий врач________________________________________________
  4. 5.Суть жалобы_________________________________________________

________________________________________________________________

  1. 6.К заявлению прилагаются на ______ листах копии следующих документов:
  2. 1)____________________________________________________________
  3. 2)____________________________________________________________
  4. 3)____________________________________________________________

 

«___» ______________ 20__ г.     __________________________

                                                             Подпись заявителя

 

  1. 7.Заявление принял представитель СМО (подпись, расшифровка подписи, дата)_____________________________________________________

 

  1. 8.Заявление и бланк Акта результатов рассмотрения жалобы на несоблюдение порядка и условий предоставления бесплатной медицинской помощи получил (дата и подпись должностного лица ЛПУ)

 

 

«___» _____________ 20__ г.               ______________         ____________

                                                            Подпись                            Ф.И.О.

 

 

Приложение 3

К «Положению о представителях СМО

в МО системы ОМС Республики Коми»

 

Акт результатов рассмотрения жалобы на несоблюдение порядка и условий предоставления бесплатной медицинской помощи.

(Пункты 1-4 заполняются должностным лицом МО).

 

«_____» ______________ 20___г.

 

 

  1. 1.Заявитель ___________________________________________
  2. 2.МО, отделение, лечащий врач _________________________

_______________________________________________________

  1. 3.Результаты проведенной проверки обстоятельств, послуживших основанием для жалобы на несоблюдение порядка и условий предоставления бесплатной медицинской помощи, изложенных в заявлении (в соответствии с вопросами, поставленными представителем СМО):
  2. 1)_______________________________________________________________ ___________________________________________________________
  3. 2)_____________________________________________________________

____________________________________________________________________

  1. 3)_____________________________________________________________

 

 

  1. 4.Дополнительные пояснения: ____________________________________

 

 

Должностное лицо МО (подпись, Ф.И.О., должность, дата)_______________________

 

Акт получил представитель СМО (подпись)__________ дата _____________

 

  1. 5.Решение, принятое представителем СМО (заполняется представителем СМО):

________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________

 

 

Представитель СМО (подпись) ________________ дата _________

 

Копию Акта получил (подпись заявителя) ____________ дата ________