Порядок осуществления защиты прав застрахованных лиц - Государственное бюджетное учреждение "Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Коми"

Порядок осуществления защиты прав застрахованных лиц

ГУ ТФОМС Республики Коми разъясняет: сроки предоставления медицинской помощи в медицинских организациях Республики Коми в 2016 году

Сроки предоставления медицинской помощи

в медицинских организациях Республики Коми в 2016 году.

 

 Сроки предоставления и ожидания медицинской помощи в 2016 году определены постановлением Правительства Республики Коми от 22.12.2015 № 544 «Об утверждении территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Республики Коми на 2016 год и на плановый период 2017 и 2018 годов».

Неизменным остаётся право на бесплатное оказание экстренной медицинской помощи всем гражданам, даже если они не имеют полиса ОМС.

Выездная бригада скорой медицинской помощи обязана осуществить немедленный выезд по вызову к пациенту или на место происшествия, а предоставление медицинской помощи в неотложной форме в поликлиниках не должны превышать 2-х часов с момента обращения пациента в медицинскую организацию.

Сроки ожидания плановой стационарной специализированной (за исключением высокотехнологичной) медицинской помощи не должны превышать 30 календарных дней со дня выдачи лечащим врачом направления на госпитализацию.

Сроки ожидания приёма участковыми терапевтами и педиатрами, врачами общей практики  не должны превышать 24 часов, а сроки проведения консультаций врачами-специалистами  - 14-ти календарных дней со дня обращения пациента в медицинскую организацию.

Сроки проведения диагностических инструментальных (рентгенографические исследования, включая маммографию, функциональная диагностика, ультразвуковые исследования) и лабораторных исследований при оказании первичной медико-санитарной помощи не должны превышать 14 календарных дней со дня назначения, а компьютерной томографии (включая однофотонную эмиссионную компьютерную томографию), магнитно-резонансной томографии и ангиографии  - 30 календарных дней со дня назначения.

В медицинских организациях, оказывающих плановую специализированную медицинскую помощь в стационарных условиях, ведётся лист ожидания и осуществляется информирование граждан в доступной форме, в том числе с использованием информационно-телекоммуникационной сети «Интернет», о сроках ожидания оказания специализированной медицинской помощи с учётом требования законодательства Российской Федерации о персональных данных.

Свое право на доступную своевременную бесплатную медицинскую помощь в сфере обязательного медицинского страхования граждане могут реализовывать при непосредственном общении со страховой медицинской организацией, полис ОМС которой они имеют.

Телефоны служб по защите прав граждан, адреса официальных  сайтов в сети «Интернет» территориального фонда ОМС и страховых медицинских организаций:

ГУ ТФОМС Республики Коми – 8 (8212) 21-56-03, www.komifoms.ru. 

Филиал ООО «РГС - Медицина» - «Росгосстрах - Сыктывкар – Медицина» - 8 (8212) 44-18-52, www.rgs-oms.ru

               Сыктывкарский филиал АО «Страховая компания «СОГАЗ - Мед» - 8 (8212) 39-16-34 www.sogaz.ru

 

Печать

Памятка застрахованному в системе обязательного медицинского страхования на территории Республики Коми

Памятка застрахованному в сфере ОМС на территории Республики Коми

В соответствии с Конституцией Российской Федерации каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь.
Каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объёме, оказываемую без взимания платы в соответствии с Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Застрахованными лицами являются:
- все граждане Российской Федерации, за исключением военнослужащих и приравненных к ним в организации оказания медицинской помощи;
- постоянно или временно проживающие в Российской Федерации иностранные граждане;
- лица без гражданства (за исключением высококвалифицированных специалистов и членов их семей в соответствии с Федеральным законом от 25.07.2002 № 115-ФЗ «О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации»);
- лица, имеющие право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом «О беженцах».

В соответствии с Законом Российской Федерации от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая за счёт средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования (далее обязательное медицинское страхование – ОМС).
Застрахованные лица обязаны:
1) предъявить полис ОМС при обращении за медицинской помощью, за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи;
2) подать в страховую медицинскую организацию (СМО) лично или через своего представителя заявление о выборе страховой медицинской организации (СМО) в соответствии с Правилами ОМС;
3) уведомить страховую медицинскую организацию (СМО) об изменении фамилии, имени, отчества, места жительства в течение одного месяца со дня, когда эти изменения произошли;
4) осуществить выбор страховой медицинской организации (СМО) по новому месту жительства в течение одного месяца в случае изменения места жительства и отсутствия страховой медицинской организации (СМО), в которой ранее был застрахован гражданин.

Застрахованный гражданин имеет право на:
1. Бесплатное оказание ему медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая:
а) на всей территории Российской Федерации в объёме, установленном базовой Программой ОМС;
б) на территории Республики Коми, в которой выдан полис ОМС, в объёме, установленном территориальной Программой ОМС.
2. Выбор страховой медицинской организации путём подачи заявления в порядке, установленном Правилами ОМС.
3. Замену страховой медицинской организации один раз в течение календарного года не позднее 1 ноября либо чаще в случае изменения места жительства или прекращения действия договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования в порядке, установленном Правилами ОМС, путём подачи заявления во вновь выбранную страховую медицинскую организацию.
4. Выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной Программы ОМС.
5. Выбор врача путём подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации в соответствии с законодательством Российской Федерации.
6. Получение от Территориального фонда обязательного медицинского страхования (ГУ ТФОМС Республики Коми), страховых медицинских организаций и медицинских организаций достоверной информации о видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи.
7. Защиту персональных данных, необходимых для ведения персонифицированного учёта в сфере ОМС.
8. Возмещение страховой медицинской организацией ущерба, причинённого в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации предоставления медицинской помощи, в соответствии с законодательством Российской Федерации;
9. Возмещение медицинской организацией ущерба, причинённого в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации и оказанию медицинской помощи, в соответствии с законодательством Российской Федерации;
10. Защиту прав и законных интересов в сфере обязательного медицинского страхования.

Выбор и замена страховой медицинской организации (СМО).

1. Выбор и замена СМО осуществляется застрахованным лицом, достигшим совершеннолетия либо приобретшим дееспособность в полном объёме до достижения совершеннолетия, путём обращения в СМО из числа включённых в реестр СМО, который размещён Федеральным Фондом ОМС и ГУ ТФОМС Республики Коми на их официальных Сайтах в сети «Интернет».
2. Для выбора или замены СМО застрахованное лицо лично или через своего представителя обращается в выбранную им страховую медицинскую организацию с заявлением о выборе (замене) СМО. На основании указанного заявления застрахованному лицу или его представителю в день получения заявления страховой медицинской организацией выдаётся полис обязательного медицинского страхования (либо временное свидетельство) в случаях и в порядке, которые определяются Правилами ОМС.

Полис обязательного медицинского страхования (полис ОМС) является документом, удостоверяющим право застрахованного лица на бесплатное оказание ему медицинской помощи на всей территории Российской Федерации в объёме, предусмотренном базовой Программой ОМС.

Любой отказ в медицинской помощи по причине предъявления полиса ОМС, выданного вне территории страхования, неправомерен.

Защиту прав застрахованного при обращении за медицинской помощью осуществляет страховая медицинская организация, выдавшая полис ОМС.

3. Если застрахованным лицом не было подано заявление о выборе (замене) СМО, такое лицо считается застрахованным той СМО, которой он был застрахован раньше, за исключением случаев отсутствия страховой медицинской организации (СМО), в которой ранее был застрахован гражданин, по новому месту жительства при его изменении.
4. Сведения о гражданах, не обратившихся в СМО за выдачей им полисов обязательного медицинского страхования, направляются Территориальным фондом ОМС в СМО.
5. СМО:
- информирует застрахованное лицо в письменной форме о факте страхования и необходимости получения полиса ОМС;
- обеспечивает выдачу застрахованному лицу полиса ОМС;
- предоставляет застрахованному лицу информацию о его правах и обязанностях.
5. Обязательное медицинское страхование детей со дня рождения до дня государственной регистрации (до получения свидетельства о рождении в ЗАГС) осуществляется СМО, в которых застрахованы их матери или другие законные представители. После дня государственной регистрации рождения ребёнка и до достижения им совершеннолетия (либо после приобретения им дееспособности в полном объёме до достижения совершеннолетия) обязательное медицинское страхование осуществляется СМО, выбранной одним из его родителей или другим законным представителем.

В любом медицинском учреждении, в соответствии с Федеральным законом Российской федерации № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», пациент имеет право на:
- выбор врача и выбор медицинской организации в соответствии с вышеуказанным Федеральным законом;
- профилактику, диагностику, лечение, медицинскую реабилитацию в медицинских организациях в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям;
- получение консультаций врачей-специалистов;
- облегчение боли, связанной с заболеваниями и (или) медицинским вмешательством, доступными методами и лекарственными препаратами;
- защиту сведений, составляющих врачебную тайну;
- отказ от медицинского вмешательства;
- получение информации о своих правах и обязанностях, состоянии своего здоровья, выбор лиц, которым в интересах пациента может быть передана информация о состоянии его здоровья;
- получение лечебного питания в случае нахождения пациента на лечении в стационарных условиях;
- возмещение вреда, причинённого здоровью при оказании ему медицинской помощи;
- допуск к нему адвоката или законного представителя для защиты своих прав;
- допуск к нему священнослужителя, а в случае нахождения пациента на лечении в стационарных условиях – на предоставление условий для отправления религиозных обрядов, проведение которых возможно в стационарных условиях, в том числе на предоставление отдельного помещения, если это не нарушает внутренний распорядок медицинской организации.

Виды и условия оказания медицинской помощи, предоставляемой гражданам бесплатно, определены Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. Составной частью Программы государственных гарантий, утверждаемой Правительством Российской Федерации, является базовая программа обязательного медицинского страхования.
Органы государственной власти Республики Коми утверждают территориальную программу государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на территории Республики Коми, включающую в себя территориальную программу обязательного медицинского страхования.
Территориальная программа обязательного медицинского страхования (Программа ОМС) формируется в соответствии с требованиями, установленными базовой программой ОМС.
В рамках базовой и территориальной программ ОМС оказываются первичная медико-санитарная помощь, включая профилактическую помощь, специализированная (за исключением высокотехнологичной), скорая медицинская помощь (за исключением санитарно-авиационной эвакуации), а также обеспечение необходимыми лекарственными средствами (в том числе иммунобиологическими препаратами для оказания первичной медико-санитарной помощи, лечебно-профилактических мероприятий), медицинскими изделиями (изделиями медицинского назначения), расходными материалами, дезинфекционными средствами, средствами для энтерального питания в соответствии с законодательством Российской Федерации и законодательством Республики Коми в учреждениях здравоохранения Республики Коми и их структурных подразделениях независимо от их организационно-правовой формы, в следующих страховых случаях:
- инфекционные и паразитарные болезни, за исключением болезней, передающихся половым путём, туберкулёза, ВИЧ-инфекции и синдрома приобретённого иммунодефицита;
- новообразования;
- болезни эндокринной системы;
- расстройства питания и нарушения обмена веществ;
- болезни нервной системы;
- болезни крови, кроветворных органов;
- отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм;
- болезни глаза и его придаточного аппарата;
- болезни уха и сосцевидного отростка;
- болезни системы кровообращения;
- болезни органов дыхания;
- болезни органов пищеварения;
- болезни мочеполовой системы;
- болезни кожи и подкожной клетчатки;
- болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани;
- травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин;
- врождённые аномалии (пороки развития)
- деформации и хромосомные нарушения;
- беременность, роды, послеродовый период и аборты;
- отдельные состояния, возникающие у детей в перинатальный период.
Территориальная программа ОМС
- включает в себя виды медицинской помощи и перечень страховых случаев, установленные базовой программой ОМС,
- определяет способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по ОМС,
- содержит реестр медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы ОМС,
- определяет условия оказания медицинской помощи в них, а также целевые значения критериев доступности и качества медицинской помощи.
Амбулаторная медицинская помощь предоставляется гражданам при заболеваниях, травмах, отравлениях и других патологических состояниях, не требующих круглосуточного медицинского наблюдения, изоляции и использования интенсивных методов лечения, а также при беременности и искусственном прерывании беременности на ранних сроках (абортах).
Стационарная медицинская помощь предоставляется гражданам в случаях заболеваний, в том числе острых, обострения хронических заболеваний, отравлений, травм, патологии беременности, родов, абортов, а также в период новорожденности, которые требуют круглосуточного медицинского наблюдения, применения интенсивных методов лечения и (или) изоляции, в том числе по эпидемическим показаниям.

Ознакомиться с территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи на территории Республики Коми граждане имеют право в медицинской организации, в страховой медицинской организации, выдавшей им полис ОМС, в органе управления здравоохранением, в ГУ ТФОМС Республики Коми, в средствах массовой информации, на сайте ГУ ТФОМС Республики Коми в сети «Интернет» (Программа на 2016 год и на плановый период 2017 и 2018 годов утверждена постановлением Правительства Республики Коми от 22.12.2015 № 544).
В рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Республики Коми не подлежат оплате за счёт личных средств граждан:
- оказание медицинских услуг, назначение и применение лекарственных препаратов, включённых в Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, медицинских изделий, компонентов крови, лечебного питания по медицинским показаниям в соответствии со стандартами медицинской помощи;
- назначение и применение по медицинским показаниям лекарственных препаратов, не входящих в Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, - в случаях их замены из-за индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям;
- размещение в маломестных палатах (боксах) пациентов – по медицинским и (или) эпидемиологическим показаниям, установленным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти;
- создание условий пребывания в стационаре, включая предоставление спального места и питания, при совместном нахождении одного из родителей, иного члена семьи или иного законного представителя с ребёнком до достижения им возраста 4-х лет, а с ребёнком старше указанного возраста – при наличии медицинских показаний;
- транспортные услуги при сопровождении медицинским работником пациента, находящегося на лечении в стационарных условиях, в целях выполнения порядков и стандартов медицинской помощи;
- транспортировка и хранение в морге поступившего для исследования биологического материала, трупов пациентов, умерших в медицинских и иных организациях, и утилизация биологического материала;
- назначенные врачом диагностические исследования, в том числе при направлении в другие медицинские организации, по медицинским показаниям в соответствии со стандартами медицинской помощи.
Медицинские организации обязаны:
1) бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках программ ОМС;
2) вести персонифицированный учёт сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам;
3) предоставлять страховым медицинским организациям и ГУ ТФОМС Республики Коми сведения о застрахованном лице и об оказанной ему медицинской помощи, необходимые для проведения контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи;
4) размещать на своём официальном сайте в сети «Интернет» информацию о режиме работы, видах оказываемой медицинской помощи;
5) предоставлять застрахованным лицам сведения о режиме работы, видах оказываемой медицинской помощи, показателях доступности и качества медицинской помощи.

Медицинские организации не вправе отказывать гражданам в предоставлении медицинской помощи, включённой в территориальную программу ОМС.
В случае отказа медицинской организации в оказании бесплатной медицинской помощи застрахованный гражданин вправе обратиться за защитой своих прав в страховую медицинскую организацию, выдавшую полис ОМС, или в ГУ ТФОМС Республики Коми.

Страховая медицинская организация обязана:
1. Выдать гражданину полис ОМС.
2. Оплатить медицинскую помощь, оказанную гражданину в медицинской организации.
3. Обеспечить защиту прав и законных интересов в системе ОМС.
4. Информировать граждан о правах на получение бесплатных медицинских услуг, оказываемых в объёме и на условиях территориальной программы ОМС, о перечне медицинских учреждений, предоставляющих медицинскую помощь по территориальной программе ОМС, о порядке организации приёма застрахованных, о правах пациента и гражданина, в том числе на выбор и замену СМО, а также о порядке выбора и замены СМО, получения полисов ОМС.
5. Контролировать объём, сроки, качество и условия оказания медицинской помощи в медицинских организациях.

ВНИМАНИЕ!

Если Ваши права в системе обязательного медицинского страхования нарушены, незамедлительно обращайтесь в страховую медицинскую организацию, которая выдала Вам полис ОМС.
Название, адрес и телефон страховой медицинской организации указаны на Вашем полисе ОМС.

! - Если в медицинском учреждении Вам предлагают заплатить за обследование или лечение или заключить договор на оказание возмездных (платных) услуг, следует позвонить в страховую медицинскую организацию и удостовериться, что данная услуга действительно может быть оказана только на платной основе.

! - Если в период стационарного лечения Вас просят приобрести лекарственные препараты или изделия медицинского назначения, уточните в страховой медицинской организации, входят ли они в Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств.

! - Если Вы уже заплатили за услуги или медицинские препараты, то сохраняйте чеки и другие документы, подтверждающие оплату, для того, чтобы Вы имели возможность обратиться в страховую медицинскую организацию.

! - Если у Вас возникают проблемы с обследованием, качеством лечения, необоснованным отказом в госпитализации, обращайтесь за разъяснением и помощью в страховую медицинскую организацию.


Телефоны и адреса служб защиты прав граждан в системе обязательного медицинского страхования Республики Коми:

 

Организации и  филиалы телефоны адреса
1 2 3
ГУ ТФОМС Республики Коми (Фонд) (8212)  21 – 56 - 03 167983 г. Сыктывкар,  ул. Ленина, 49
Сыктывкарский межрайонный филиал Фонда (8212)  44 – 15 - 44 167000  г. Сыктывкар, ул. Ленина, 41
Сосногорский филиал Фонда г. Сосногорск (82149)   6 – 94 - 30 169500  г. Сосногорск, ул. Комсомольская, д. 7а
Сосногорский филиал Фонда (82151)  6 – 07 – 26, 169908  г. Воркута, ул. Ленина, 60
по г. Воркута                6 – 08 -  21
Сыктывкарский филиал АО «Страховая компания «СОГАЗ – Мед» (8212)    30 -24- 67 167000  г. Сыктывкар, ул. Куратова, 42
Филиал ООО «РГС – Медицина» - «Росгосстрах – Сыктывкар – Медицина» (8212)    44 – 18 - 52 167000  г. Сыктывкар, ул. Бабушкина, 19.
Печать

Положение о представителях СМО в МО

Приложение

к приказу ГУ ТФОМС Республики Коми

                                                                                     от « 24» января 2013г. № 22/о

 

Положение

о представителях страховых медицинских организаций в медицинских организациях системы обязательного медицинского страхования Республики Коми.

 

  1. 1.Общие положения.

1.1.         Настоящие Положение разработано в соответствии со статьей 4 Федерального закона от 21.11.2011г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», со статьями 16, 20, 38, 39 Федерального закона от 29.11.2010г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Республики Коми на 2013 год и на плановый период 2014 и 2015 годов, утвержденной Постановлением Правительства Республики Коми от 25.12.2012г. № 624, приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 16.08.2011г. № 145 «Об утверждении формы и порядка ведения отчётности № ПГ «Организация защиты прав застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования», на основании Методического пособия Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 2008г. «Примерное положение о представителях страховых медицинских организаций в лечебно-профилактических учреждениях системы обязательного медицинского страхования».

1.2.         Положение определяет порядок деятельности представителей страховых медицинских организаций (далее – представителей СМО) по осуществлению в медицинских организациях (далее – МО), работающих в системе ОМС, работы по защите прав и законных интересов застрахованных граждан в форме их консультирования и оперативного решения вопросов получения ими бесплатной и доступной медицинской помощи в рамках Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Республики Коми.

1.3.         Представителями СМО в МО являются штатные сотрудники СМО, прошедшие в СМО соответствующий инструктаж по вопросам организации защиты прав граждан, застрахованных по ОМС.

Представителем СМО не может быть сотрудник МО.

 

  1. 2.Порядок организации работы представителей СМО в МО.

2.1.         Страховая медицинская организация организует рабочее место для представителя СМО в МО по защите прав застрахованных граждан, обеспечивает его оснащение необходимым оборудованием и средствами связи.

2.2.         Оплата труда представителя СМО определяется руководителем СМО в установленном порядке.

2.3.         Для выполнения своих функций представитель СМО во время работы находится на своём рабочем месте на территории МО.

2.4.         Организационно-методическое обеспечение деятельности представителей СМО в МО, разработку информационных материалов, разъяснительную работу с гражданами по вопросам защиты их прав представителями СМО обеспечивают СМО и ГУ ТФОМС Республики Коми.

 

  1. 3.Основные направления деятельности представителя СМО по защите интересов граждан, застрахованных по ОМС.

3.1.         Консультирование граждан по вопросам получения бесплатной и доступной медицинской помощи.

3.2.         Организация мероприятий по оперативному решению вопросов получения бесплатной и доступной медицинской помощи.

3.3.         Оценка удовлетворенности населения медицинскими услугами, выявление нарушения прав застрахованных граждан на получение качественной, бесплатной, доступной медицинской помощи.

3.4.         Информирование граждан и соответствующих организаций о выявленных нарушениях, контроль за выполнением принятых мер в пределах полномочий СМО.

 

  1. 4.Функции представителя СМО по защите интересов граждан, застрахованных по ОМС.

4.1.         Проведение приема граждан для разъяснения их прав на получение бесплатной медицинской помощи в рамках Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

4.2.         Рассмотрение обращений застрахованных граждан, не требующих экспертизы качества медицинской помощи.

4.3.         Осуществление контроля за условиями пребывания застрахованных в медицинском учреждении, наличием очередей при амбулаторно-поликлиническом приеме пациентов, в лабораторно-диагностические отделения и кабинеты.

4.4.         Изучение удовлетворенности застрахованных полученной медицинской помощью (выборочные опросы пациентов, выборочное анкетирование).

4.5.         Урегулирование в рабочем порядке конфликтных ситуаций, не требующих экспертизы медицинской помощи.

4.6.         Информирование в письменном виде руководителя медицинского учреждения и руководителя СМО о выявленных нарушениях прав застрахованных, в т.ч. фактах неэтичного отношения медперсонала.

4.7.         Представление населению информационных материалов по защите прав застрахованных.

4.8.         Внесение в адрес руководства СМО и ГУ ТФОМС Республики Коми предложений и рекомендаций по улучшению организации защиты прав застрахованных в МО.

4.9.         Ведение установленной учетно-отчетной документации по проводимой работе.

  1. 5.Права и обязанности представителя СМО.

 

Представитель СМО обязан:

5.1.         Действовать в интересах граждан, имеющих право на ОМС, вне зависимости от их страховой принадлежности.

5.2.         Осуществлять консультирование граждан по вопросам их прав в ОМС.

5.3.         Осуществлять учет устных и письменных обращений граждан в соответствии с формой, установленной настоящим Положением (Приложение 1).

5.4.         Осуществлять прием письменных обращений граждан в соответствии с установленными настоящим Положением основаниями и формой (Приложение 2).

5.5.         Обеспечивать получающих в МО медицинскую помощь граждан информационно-разъяснительными материалами по вопросам их прав при получении медицинской помощи в МО системы ОМС Республики Коми, по вопросам деятельности представителей СМО.

 

Представитель СМО имеет право:

5.6.         Обращаться к должностным лицам МО за содействием и получать от них информацию, необходимую для осуществления консультирования граждан и оперативного решения правовых вопросов получения ими бесплатной и доступной медицинской помощи (в том числе о наличие в МО лекарственных средств, расходных материалов и изделий медицинского назначения, о длительности сроков ожидания лабораторных и диагностических исследований, консультаций и т.п.).

5.7.         Обращаться в СМО, ГУ ТФОМС Республики Коми и получать информацию, необходимую для защиты прав граждан.

5.8.         Вносить предложения по вопросам совершенствования деятельности представителей СМО в МО.

5.9.         Обращаться к руководителю СМО, к руководителю МО в случае не предоставления должностными лицами МО информации, необходимой для осуществления консультирования граждан и оперативного решения вопросов получения ими бесплатной и доступной медицинской помощи.

 

  1. 6.Действия представителя СМО по оперативному решению вопросов получения бесплатной и доступной медицинской помощи в условиях ОМС.

6.1.         Представитель СМО обеспечивает защиту интересов граждан в форме:

- консультирования граждан;

- оперативного решения вопросов получения бесплатной и доступной медицинской помощи в МО.

6.2.         Консультирование граждан представитель СМО осуществляет непосредственно при их обращении, в порядке очередности, в форме предоставления устных разъяснений и рекомендаций по вопросам получения бесплатной медицинской помощи, основанных на законодательстве Российской Федерации и Республики Коми, на нормативных правовых документах, договорных обязательствах субъектов системы ОМС Республики Коми. При необходимости в процессе консультирования представитель СМО обращается к должностным лицам МО в соответствии с п. 5.6. настоящего Положения.

6.3.         При решении правовых вопросов получения гражданами бесплатной и доступной медицинской помощи, в случае выявления признаков нарушения прав гражданина, представитель СМО инициирует действия лиц (должностных лиц МО, СМО и т.д.), уполномоченных обеспечивать в МО соблюдение и защиту прав граждан на получение бесплатной медицинской помощи надлежащего объема и качества.

6.4.         Оперативное решение правовых вопросов получения бесплатной и доступной медицинской помощи осуществляется в следующих ситуациях:

- гражданину предложено оплатить без заключения договора или заключить договор на предоставление за плату медицинских услуг, расходных материалов, изделий медицинского назначения, лекарственных средств, бесплатное предоставление которых определено нормативными правовыми актами, стандартами или иными нормативными документами, регламентирующими деятельность системы ОМС Республики Коми;

- гражданину предложено подписать отказ от предоставления бесплатной медицинской помощи (медицинских услуг) и /или добровольное согласие на оплату медицинской помощи (медицинских услуг), предусмотренной Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Республики Коми;

- гражданину отказано в предоставлении бесплатных медицинских услуг;

- гражданину отказано в проведении по его просьбе консилиума и консультаций других специалистов;

- гражданину отказано в доступе к медицинской документации, в выдаче копии медицинской документации;

- в иных ситуациях, требующих безотлагательного восстановления нарушенных прав граждан на бесплатную медицинскую помощь надлежащего объема и качества и прав пациентов.

6.5.                    Обращения граждан в ситуациях, требующих оперативного решения вопросов получения бесплатной и доступной медицинской помощи, имеющие характер жалоб, представитель СМО принимает в письменном виде.

       К категории жалоб относятся просьбы граждан о восстановлении или защите их нарушенных прав, свобод или законных интересов либо прав, свобод или законных интересов других лиц, обращения по поводу несогласия с решениями, действиями (бездействием) работников и должностных лиц МО, нарушающими права граждан, установленные нормативными правовыми актами и договорными отношениями системы ОМС Республики Коми.

     В случаях, когда обстоятельства, послужившие основанием для жалобы, уже не могут быть устранены в режиме оперативного реагирования (например, договор платных услуг подписан обеими сторонами, выполнен и оплачен, затраты гражданином уже произведены и требуется экспертиза качества медицинской помощи по жалобе; оказание медицинских услуг завершено и т.п.) гражданину в форме консультации разъясняются порядок и основания обращения с письменной жалобой непосредственно в СМО в соответствии со страховой принадлежностью.

6.6.         Поступление жалобы застрахованного гражданина фиксируется представителем СМО в журнале. Жалоба (заявление) оформляется на бланке согласно Приложению 2. В течение одного дня экземпляр письменной жалобы с бланком Акта результатов рассмотрения жалобы (Приложение 3) передается под роспись представителем СМО руководителю МО или уполномоченному лицу (далее по тексту - должностному лицу МО) для совместного урегулирования ситуации, получения от него разъяснений. Должностное лицо МО в срок не более трёх календарных дней с даты получения жалобы возвращает представителю СМО заполненный Акт результатов рассмотрения жалобы.

6.7.         Обязанности МО по обеспечению застрахованным лицам их прав в ОМС предусмотрены в Типовом договоре на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

6.8.         На основании информации, предоставленной гражданином, пояснений должностного лица МО и сведений, представленных в Акте результатов рассмотрения жалобы, представитель СМО принимает и фиксирует в Акте решение:

- об отсутствии факта и/или признаков факта нарушения прав и законных интересов гражданина;

- об устранении обстоятельств, вызвавших жалобу;

- о направлении представителем СМО материалов в страховую медицинскую организацию, осуществляющую ОМС гражданина, для решения экспертных вопросов, решения вопроса о сроках, месте и виде оказания гражданину необходимых медицинских услуг, решения вопросов досудебной и судебной защиты интересов застрахованного гражданина и т.д.;

- о направлении представителем СМО материалов главному врачу МО, в том числе для обжалования бездействия должностного лица (лиц) МО при обращении к последнему в интересах гражданина представителя СМО;

- о направлении представителем СМО материалов по принадлежности вопроса в уполномоченные органы и организации;

- об иных действиях, предпринятых представителем СМО и администрацией МО в интересах гражданина.

6.9. О принятом решении представитель СМО уведомляет гражданина в течение 5-ти рабочих дней с даты поступления обращения путем предоставления ему под роспись копии заполненного Акта результатов рассмотрения жалобы.

 

 

  1. 7.Порядок обжалования гражданами действий представителей СМО.

7.1.         Обжалование действий представителей СМО производится в письменном виде по усмотрению гражданина в СМО и/или в ГУ ТФОМС Республики Коми.

 

 

 

 

Приложение 1

к «Положению о представителях СМО

в МО системы ОМС Республики Коми»

 

Форма журнала регистрации устных и письменных обращений граждан к представителю СМО.

 

 

№ п/п Ф.
И.
О.
Г
Р
А
Ж
Д
А
Н
И
Н
А
Наименование СМО Наименование подразделения МО (поликлиника, стационар), отделения стационара Ф.И.О. лечащего врача Адрес регистрации по месту жительства и /или Телефон * Адрес фактического проживания * Вид обращения - консультация, жалоба. Жалоба письменная или устная П
Р
И
Ч
И
Н
А
О
Б
Р
А
Щ
Е
Н
И
Я
П
Р
И
Н
Я
Т
Ы
Е
М
Е
Р
Ы
П
Р
И
М
Е
Ч
А
Н
И
Я
**
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
                       

 

 

Примечания:

 

* Графы 5 и 6 заполняются при необходимости (в зависимости от характера обращения гражданина или его представителя)

** В графу 11 вносятся сведения о физическом лице, которое обратилось в интересах гражданина (Ф.И.О., контактный телефон и т.д.), и иные дополнительные сведения по обращению.

 

 

 

 

Приложение 2

К «Положению о представителях СМО

в МО системы ОМС Республики Коми»

                                                                                                   Представителю СМО в МО

 

От гражданина

 

  1. 1.Сведения о застрахованном гражданине, получающем медицинскую помощь (заполняется при наличии сведений):

1.1.         Ф.И.О._________________________________________________________

1.2.         Дата рождения _____________________________________________

1.3.         Страховой медицинский полис выдан   ________________________

От ___________________ серия ___________ № _____________________

1.4.         Документ, удостоверяющий личность _________________________

Серия ___________ № _____________ выдан ________________________

1.5.         Место регистрации _________________________________________

1.6.         Почтовый адрес для переписки _______________________________

1.7.         Контактный телефон ________________________________________

1.8.         Дополнительные сведения

 

Жалоба (заявление)

(Один экземпляр жалобы (копия) представителем СМО передается должностному лицу МО, в случаях не требующих экспертного контроля. Один остается у представителя СМО или направляется в Филиал СМО для организации экспертизы).

 

Прошу рассмотреть вопрос о ____________________________________

 

 

  1. 2.МО_________________________________________________________
  2. 3.Отделение ___________________________________________________
  3. 4.Лечащий врач________________________________________________
  4. 5.Суть жалобы_________________________________________________

________________________________________________________________

  1. 6.К заявлению прилагаются на ______ листах копии следующих документов:
  2. 1)____________________________________________________________
  3. 2)____________________________________________________________
  4. 3)____________________________________________________________

 

«___» ______________ 20__ г.     __________________________

                                                             Подпись заявителя

 

  1. 7.Заявление принял представитель СМО (подпись, расшифровка подписи, дата)_____________________________________________________

 

  1. 8.Заявление и бланк Акта результатов рассмотрения жалобы на несоблюдение порядка и условий предоставления бесплатной медицинской помощи получил (дата и подпись должностного лица ЛПУ)

 

 

«___» _____________ 20__ г.               ______________         ____________

                                                            Подпись                            Ф.И.О.

 

 

Приложение 3

К «Положению о представителях СМО

в МО системы ОМС Республики Коми»

 

Акт результатов рассмотрения жалобы на несоблюдение порядка и условий предоставления бесплатной медицинской помощи.

(Пункты 1-4 заполняются должностным лицом МО).

 

«_____» ______________ 20___г.

 

 

  1. 1.Заявитель ___________________________________________
  2. 2.МО, отделение, лечащий врач _________________________

_______________________________________________________

  1. 3.Результаты проведенной проверки обстоятельств, послуживших основанием для жалобы на несоблюдение порядка и условий предоставления бесплатной медицинской помощи, изложенных в заявлении (в соответствии с вопросами, поставленными представителем СМО):
  2. 1)_______________________________________________________________ ___________________________________________________________
  3. 2)_____________________________________________________________

____________________________________________________________________

  1. 3)_____________________________________________________________

 

 

  1. 4.Дополнительные пояснения: ____________________________________

 

 

Должностное лицо МО (подпись, Ф.И.О., должность, дата)_______________________

 

Акт получил представитель СМО (подпись)__________ дата _____________

 

  1. 5.Решение, принятое представителем СМО (заполняется представителем СМО):

________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________

 

 

Представитель СМО (подпись) ________________ дата _________

 

Копию Акта получил (подпись заявителя) ____________ дата ________

Печать

Права граждан в системе обязательного медицинского страхования

Права граждан в сфере обязательного медицинского страхования.

Федеральный закон Российской Федерации от 21.11.2011 № 323-ФЗ в статьях 18 и 19 закрепил права гражданин на охрану здоровья и медицинскую помощь в гарантированном объёме, оказываемую без взимания платы в соответствии с Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

При обращении за медицинской помощью и ее получении в медицинской организации пациент имеет право на:
1) выбор врача и выбор медицинской организации в соответствии с вышеуказанным Федеральным законом;
2) профилактику, диагностику, лечение, медицинскую реабилитацию в медицинских организациях в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям;
3) получение консультаций врачей- специалистов;
4) облегчение боли, связанной с заболеванием и (или) медицинским вмешательством, доступными методами и лекарственными препаратами;
5) получение информации о своих правах и обязанностях, состоянии своего здоровья, выбор лиц, которым в интересах пациента может быть передана информация о состоянии его здоровья;
6) получение лечебного питания в случае нахождения пациента на лечении в стационарных условиях;
7) защиту сведений, составляющих врачебную тайну;
8) отказ от медицинского вмешательства;
9) возмещение вреда, причинённого здоровью при оказании ему медицинской помощи;
10) допуск к нему адвоката или законного представителя для защиты своих прав;
11) допуск к нему священнослужителя, а в случае нахождения пациента на лечении в стационарных условиях - на предоставление условий для отправления религиозных обрядов, проведение которых возможно в стационарных условиях, в том числе на предоставление отдельного помещения, если это не нарушает внутренний распорядок медицинской организации.

В системе обязательного медицинского страхования, в соответствии с Федеральным законом Российской федерации от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинской страховании в Российской Федерации», застрахованный гражданин имеет право на:

1. Бесплатное оказание ему медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая:
а) на всей территории Российской Федерации в объёме, установленном базовой Программой ОМС;
б) на территории Республики Коми, в которой выдан полис ОМС, в объёме, установленном территориальной Программой ОМС.
2. Выбор страховой медицинской организации путём подачи заявления в порядке, установленном правилами ОМС.
3. Замену страховой медицинской организации один раз в течение календарного года не позднее 1 ноября либо чаще в случае изменения места жительства или прекращения действия договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования в порядке, установленном правилами ОМС, путём подачи заявления во вновь выбранную страховую медицинскую организацию.
4. Выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной Программы ОМС.
5. Выбор врача путём подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации в соответствии с законодательством Российской Федерации.
6. Получение от Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Коми (ГУ ТФОМС Республики Коми), страховых медицинских организаций и медицинских организаций достоверной информации о видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи.
7. Защиту персональных данных, необходимых для ведения персонифицированного учёта в сфере ОМС.
8. Возмещение страховой медицинской организацией ущерба, причинённого в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации предоставления медицинской помощи, в соответствии с законодательством Российской Федерации;
9. Возмещение медицинской организацией ущерба, причинённого в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации и оказанию медицинской помощи, в соответствии с законодательством Российской Федерации;
10. Защиту прав и законных интересов в сфере обязательного медицинского страхования.

Граждане имеют право на бесплатную медицинскую помощь, виды и объемы которой определены Территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Республики Коми (на 2016 год и на плановый период 2017 и 2018 годов Территориальная программа утверждена постановлением Правительства Республики Коми от 22.12.2015 № 544).
В случае нарушения прав пациента он может обращаться с жалобой непосредственно к руководителю или иному должностному лицу медицинской организации, в которой ему оказывается медицинская помощь, а также в соответствующие профессиональные медицинские ассоциации либо в суд.
Граждане могут защищать свои права лично (самостоятельно обращаться с жалобой в медицинские организации, органы управления здравоохранения, в суд) или через своего представителя. По просьбе гражданина защищать его интересы в отношениях с другими участниками ОМС или в суде могут специалисты ГУ ТФОМС Республики Коми или страховых медицинских организаций.
Гражданин имеет право обратиться в страховую медицинскую организацию, выдавшую ему полис ОМС, по вопросам защиты его интересов в обязательном медицинском страховании, а страховая медицинская организация обязана обеспечить ему защиту указанных интересов. Для этого страховая медицинская организация (СМО) обязана организовать ежедневный прием обращений застрахованных граждан, которым она выдала полис ОМС
По усмотрению застрахованного лица обращение может быть осуществлено в устной форме или в форме письменного заявления.
Различные нарушения прав застрахованных являются основанием для проведения экспертизы качества медицинской помощи или медико-экономической экспертизы. За неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС к медицинской организации применяются санкции в соответствии с Перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи, утверждённым приказом Федерального фонда ОМС от 01.12.2010г. № 230.

Право гражданина на получение информации о своих правах обеспечивает страховая медицинская организация. Наименование, адрес (фактический) и телефон страховой медицинской организации, выбранной застрахованным гражданином, содержит полис ОМС.
В пунктах выдачи полисов ОМС, на официальных сайтах в сети Интернет страховых медицинских организаций и ГУ ТФОМС Республики Коми размещается следующая информация:
1) форма заявления о выборе (замене) страховой медицинской организации;
2) форма заявления о выдаче полиса ОМС (выдаче дубликата полиса ОМС) или переоформлении полиса ОМС;
3) адреса и режим работы пунктов выдачи полисов ОМС;
4) адреса официальных сайтов в сети Интернет страховых медицинских организаций, участвующих в сфере обязательного медицинского страховании субъекта Российской Федерации;
5) номера телефонов и адреса электронной почты справочной службы страховой медицинской организации, участвующей в сфере обязательного медицинского страховании субъекта Российской Федерации;
6) перечень документов, необходимых для получения полиса ОМС;
7) извлечения из законодательных и иных нормативных правовых документов, регулирующих обязательное медицинское страхование;
8) порядок получения консультаций;
9) порядок обжалования решений, действий или бездействия работников при выдаче полисов ОМС;
10) номера телефонов и адреса электронной почты подразделений по организации защиты прав застрахованных лиц ГУ ТФОМС Республики Коми и страховых медицинских организаций, осуществляющих ОМС на территории Республики Коми.

Застрахованные лица, представившие в пункт выдачи полисов ОМС необходимые документы, информируются о сроках оформления и выдачи полисов ОМС лично или по указанному в документах телефону и/или электронной почте. Информация по электронной почте или через сеть Интернет в режиме вопросов-ответов предоставляется каждому застрахованному лицу, задавшему вопрос, не позднее пяти рабочих дней, следующих за днем получения вопроса. Регистрация обращений граждан осуществляется в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.

Страховые медицинские организации обязаны ознакомить застрахованных лиц, получающих полис ОМС, с настоящими Правилами, базовой программой ОМС, территориальной программой ОМС и перечнем медицинских организаций, участвующих в сфере обязательного медицинского страхования Республики Коми. Одновременно с полисом ОМС застрахованному лицу выдается памятка для застрахованных лиц, которая содержит информацию о правах застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования и контактные телефоны ГУ ТФОМС Республики Коми и страховой медицинской организации, выдавшей полис ОМС.

Имея полис ОМС, выданный страховой медицинской организацией, каждый гражданин имеет право на получение медицинской помощи в медицинских организациях, которые работают в системе ОМС, по всей Российской Федерации.

Печать
Свернуть